Centrum im. Adama SmithaPierwszy Niezależny Instytut w Polsce od 16 września 1989 roku

Wielka nieudana reforma

Wygląda na to, że system ochrony zdrowia w obecnym swoim kształcie dobiega kresu. Nie ma czego żałować. Rozwiązania, które przyjęto w 1998 roku reformując służbe zdrowia pełne są błędów. Obok tych, którymi w tym tekście się zajmuję, czyli kwestii prawa do ubezpieczenia oraz sposobu finansowania usług medycznych, wymienić trzeba komercjalizację funduszy publicznych zamiast komercjalizacji usług oraz podział kraju na dzielnicowe księstwa, na których czele stoją udzielni książęta w postaci prezesów Kas Chorych, a który jest w równej mierze dokuczliwy dla tutejszej ludności jak niczym nieuzasadniony.

Kto właściwie jest ubezpieczony i dlaczego

Reforma służby zdrowia wprowadzona w Polsce od 1999 roku na tym między innymi polega, że dokładnie identyfikuje osoby objęte ubezpieczeniem zdrowotnym. Wcześniejszy system charakteryzował się pewnym rozmyciem granicy między ubezpieczeniem a jego brakiem. Jeśli była ona nawet ściśle określona, to praktyka w której ramach korzystało się z usług publicznej służby zdrowia była, mówiąc delikatnie, raczej nieścisła. Wraz ze zmianą systemu nastąpiło za to jak najściślejsze określenie statusu osoby ubezpieczonej – nie tylko w teorii, ale i w praktyce. Zniknęła, tak charakterystyczna dla poprzedniego sytemu, szara strefa będąca pochodną tolerancji, życzliwości i umiarkowanego zainteresowania dla udokumentowania prawa do ubezpieczenia. Dzisiaj personel szpitala czy przychodni nie kiwnie palcem, zanim nie przekona się, że ma do czynienia z pacjentem bez żadnych wątpliwości ubezpieczonym.

A zatem: kto jest ubezpieczony? Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym stanowi, że obowiązkowi ubezpieczenia podlegają: pracownicy, rolnicy, osoby prowadzące działalność gospodarczą, chałupnicy, osoby duchowne, członkowie rolniczych spółdzielni produkcyjnych, osoby pobierające zasiłek socjalny, żołnierze, policjanci, funkcjonariusze UOP, Straży Granicznej i Służby Więziennej, strażacy, posłowie i senatorowie, sędziowie i prokuratorzy, emeryci, renciści, dzieci, uczniowie, studenci, doktoranci, stypendyści sportowi, bezrobotni, kombatanci oraz osoby korzystające z urlopu wychowawczego. Jeśli ktoś nie znalazłby się na tej liście, co wydaje się zgoła niemożliwe, może ubezpieczyć się dobrowolnie. Zasadne byłoby więc raczej pytanie, kto nie jest ubezpieczony. Odpowiedź brzmiałaby, zdaje się: kloszardzi i ci nieliczni roztargnieni, którzy przypadkiem nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia – nie są więc posłami, strażakami, funkcjonariuszami, dziećmi, doktorantami itd. – i zapomnieli przystąpić do ubezpieczenia dobrowolnego. Jestem pewien, że do policzenia osób nie objętych ubezpieczeniem wystarczyłoby palców u rąk funkcjonariuszy 17-tu Kas Chorych. Zamiast jednak policzyć na palcach nieubezpieczonych - których jest mało, angażuje się najpotężniejsze komputery oraz jeden superkomputer (chwilowo nieczynny) do policzenia ubezpieczonych - których jest mnóstwo. Definicja ubezpieczonego powinna brzmieć: ubezpieczonym jest każdym kto nie jest nieubezpieczony. Takim kluczem posługuje się na przykład Straż Graniczna, dysponująca spisem kilkuset czy kilku tysięcy osób, do których straciła zaufanie, i przyjmując, że wszystkie osoby na liście nieobecne – a więc pozostałe 37 milionów – na zaufanie zasługują. (Boję się wszelako, że i Straż Graniczna zostanie wyposażona w komputery).

Syndrom niepewności

Obowiązek ubezpieczenia sam przez się nie wystarcza, żeby stać się ubezpieczonym. Ustawa wymaga, żeby przyszły ubezpieczony zgłosił do ubezpieczenia siebie samego oraz swoje dzieci i ewentualnie innych domowników. Nie uczyni tego jednak osobiście, ponieważ musi się zdać na pośrednictwo swojego pracodawcy. Ale i zgłoszenie do ubezpieczenia to mało. Trzeba jeszcze w terminie i we właściwej wysokości opłacać składkę ubezpieczeniową. I tu wymagane jest pośrednictwo pracodawcy. Na postępowanie pracodawcy ubezpieczony wszakże wpływu nie ma. Zastanawia się więc, czy jeśli pracodawca zaniedba wysłania zgłoszenia – nie będziemy tu dociekać powodów dla których tak postąpi, ponieważ nie ma to oczywiście znaczenia – albo nie zapłaci wymaganych składek, to ma jeszcze prawo do ubezpieczenia, czy może już je utracił. Nieistotna jest odpowiedź na te wątpliwości. Ważne, że ludzie się martwią, ponieważ chodzi tu o sprawy bardzo dla nich ważne. Oto do Kasy

Chorych zgłasza się zatroskany ojciec i przedstawia swój problem: córka jest zatrudniona na podstawie umowy zlecenia. Umowa ta wygasa z upływem 6 miesięcy od zakończenia ostatniego zlecenia. Tymczasem upłynęły 3 miesiące i od 3 miesięcy nikt nie opłaca składki, ponieważ nie ma wynagrodzenia, z którego można ją potrącić. Czy będzie kolejne zlecenie – nie wiadomo. Ojciec pyta więc, czy córka jest jeszcze ubezpieczona, czy może już nie. Pyta, nie tylko w Kasie, i nigdzie nie znajduje odpowiedzi. Na wszelki wypadek byłby gotów ubezpieczyć córkę dobrowolnie – cóż z tego, jeśli ustawa nie zezwala na dobrowolne ubezpieczenie osoby podlegającej obowiązkowi ubezpieczenia. Ponieważ nie można wykluczyć, że córka nieszczęśnika obowiązkowi podlega, przeto nie może ubezpieczyć się dobrowolnie. Gdyby jednak obowiązkowi nie podlegała, wtedy jest nieubezpieczona, niestety. Ubezpieczyć się zaś nie może, ponieważ – itd., itd. Paragraf 22.

Kto właściwie finansuje służbę zdrowia

Co za pytanie?! - chciałoby się zawołać. Wiadomo kto - służbę zdrowia finansują Kasy Chorych ze składek ubezpieczonych. Propaganda towarzysząca przygotowaniu i wdrażaniu reformy przekonywała publiczność, iż środki na funkcjonowanie opieki medycznej pochodzą z indywidualnych składek obywateli, którzy dzięki temu zyskują szczególny tytuł do korzystania z usług medycznych. Płacą, więc mogą wymagać. Nie to, co w starym systemie, w którym służba zdrowia korzystała z pieniędzy państwowych. Tu narzuca się pytanie: a ci, którzy składek nie płacą? Dzieci, na przykład, nie będące sierotami. Niepracujący zawodowo małżonkowie osób ubezpieczonych. Domownicy w gospodarstwach rolnych. Czy mogą w pełni korzystać z praw ubezpieczonego, czy też powinni swoje wymagania miarkować? Nie wiadomo.

Prawda jest jednak taka, że pieniądze, które w formie składki trafiają do Kas Chorych wcale nie należą do obywateli! Są one częścią podatku dochodowego, którym dysponuje minister finansów. Składka jest więc formą adresowanej zaliczki na podatek dochodowy, o czym przekonuje się każdy, kto wypełnia roczne zeznanie podatkowe i skrupulatnie odejmuje każdy grosz wpłacony do Kasy. Fałszywa świadomość przejawiająca się w przekonaniu, że płacimy do Kas Chorych własne pieniądze jest oczywiście złem, ale złem bez porównania gorszym jest absurdalna konstrukcja biurokratyczno-finansowa zbudowana przez autorów przesławnej reformy na iluzji opłacania składki z własnych środków ubezpieczonego. Logika nakazywałaby, żeby środki przeznaczone na służbę zdrowia, a – powtórzmy – wydzielone z podatku dochodowego od osób fizycznych – przekazywał do kas wedle ustalonego klucza minister finansów. Jeden minister do kilkunastu kas, raz na miesiąc. Ale nie! Reforma

wymaga, żeby wpłaty rozproszyć między 20 milionów ubezpieczonych, w których imieniu ich pracodawcy, ZUS i KRUS, Urzędy Pracy, instytucje samorządowe co miesiąc obliczyć muszą należną składkę, a imienną deklarację z tym wyliczeniem przesłać do ZUS-u, prowadzącego indywidualny rachunek dla każdego ubezpieczonego. Dodajmy, że prawo do ubezpieczenia w żadnym stopniu nie zależy od wielkości składki. Jednakowo ubezpieczony jest bowiem ten, kto opłaca miesięczną składkę w wysokości 100 tysięcy złotych i ten, kto płaci złotych 20, albo – jak dzieci - nie płaci nic zgoła. Ewidencja wpłat pozbawiona jest wszelkiego sensu. Mamy tu do czynienia ze zjawiskiem z gatunku polish jokes - czyli sytuacją groteskowo absurdalną, która miałaby wskazywać na, mówiąc eufemistycznie, niepełną sprawność umysłową bohaterów dowcipów. Mogłoby się zdawać, że „polskie kawały” rozpowszechniane są przez ośrodki polskiemu żywiołowi niechętne i mają charakter w równym stopniu złośliwy jak nieuzasadniony. Ale rozwiązanie finansowe przyjęte przez autorów reformy nie daje już pewności, że dowcipy owe nie mają żadnej podstawy.

Co dalej

Trzeba to powiedzieć wprost, nawet jeżeli sprawi się przykrość licznym środowiskom powtarzającym bez końca mantrę o wielkich i koniecznych reformach, nie znajdujących jednak czasu na zadanie sobie pytania dlaczego to reformy mają być wielkie i jakie czynniki determinują ich konieczność. Otóż reforma służby zdrowia jest nieporozumieniem, ponieważ urąga zdrowemu rozsądkowi. Oznacza to, że dla dobra publicznego trzeba jak najszybciej znaleźć rozwiąznie alternatywne.

Zasada finansowania ze środków publicznych

Punktem wyjścia powinna być w tym miejscu konstatacja, że usługi medyczne muszą być zasadniczo finansowane ze środków publicznych. Specyfiką tej sfery jest bowiem statystyczna prawidłowość, że gros wydatków na cele medyczne odnosi się do osób starszych. Zniesienie publicznego finansowania oznaczałoby dla tych ludzi faktyczne uniemożliwienie korzystania z opieki lekarskiej, nawet w przypadku zastąpienia dotychczasowego systemu ubezpieczeniami dobrowolnymi. Ubezpieczenie obowiązkowe zaś, także wtedy, gdy realizowane jest przez ubezpieczycieli komercyjnych, sprawia, że pozostajemy w sferze finansów publicznych.

Zasada powszechności

Jeśli opieka medyczna finansowana ma być ze środków publicznych, to ubezpieczenie objąć musi wszystkich mieszkańców. Wszystkich, bez żadnego wyjątku. Drugorzędne i tylko

techniczne, a nie merytoryczne znaczenie miałaby tutaj procedura rejestracyjna. Zdaje się, że w dzisiejszej dobie najszczęśliwszym rozwiązaniem byłaby mikroprocesorowa karta ubezpieczeniowa, ale – powtórzę – jest to kwestia drugorzędna. Istotne jest to, że fakt publicznego finansowania usług medycznych implikuje konieczność objęcia systemem każdego. I to także, że nikt z sytemu wykluczony być nie może.

 Zasada komercjalizacji usług

Rynek usług medycznych powinien być otwarty i dostępny dla każdego podmiotu prowadzącego legalną działalność gospodarczą. Dentysta, uprawiający wolny zawód, spółdzielnia lekarzy specjalistów, szpital prywatny i klinika akademicka – wszystkie one powinny mieć tę samą swobodę w staraniach o pacjenta. Pacjent zaś dysponować musi swobodą wyboru firmy, z której usług chciałby korzystać. Takie rozwiązanie wymaga opracowania cennika usług, za które państwo usługodawcy zapłaci. W każdym wypadku byłaby to kwota, którą de facto dysponuje pacjent. Gdyby zechciał skorzystać z placówki droższej od kwoty wynikającej z cennika – dopłacałby z własnej kieszeni. Dla ograniczenia oczywistego niebezpieczeństwa nadużywania systemu przez ubezpieczonych, należałoby wprowadzić mechanizm własnego udziału pacjenta w pokrywaniu części kosztów. Wydaje się, że byłoby wskazane, by mechanizm ten miał charakter degresywny – pacjent pokrywałby np. 20% cennikowego kosztu usługi tańszej, a tylko 2% w przypadku skomplikowanej i kosztownej operacji. Tylko w obszarze własnego udziału w kosztach leczenia byłoby miejsce dla komercyjnych instytucji ubezpieczeniowych, a i to pod warunkiem powszechnej dostępności, bez rozróżniania stopnia ryzyka dla osób pragnących przystąpić do takiego ubezpieczenia. Osoby nie mające środków na opłacenie własnego udziału w kosztach leczenia byłyby wspomagane przez publiczną pomoc społeczną.

Ten system pozwoliłby wykorzystać wszystkie walory wolnego rynku i swobodnej konkurencji przy zachowaniu szczególnego społecznego charakteru jaki ma opieka medyczna.

(„Wielka nieudana reforma”, Rzeczpospolita, 19 marca 2002, NR 66 (6143), A10.)

Krzysztof Dzierżawski

Reddit icon
Technorati icon
Yahoo! icon
e-mail icon
Twitter icon
Facebook icon
StumbleUpon icon
Del.icio.us icon
Digg icon
LinkedIn icon
MySpace icon
Newsvine icon
Pinterest icon
czwartek, 2019-06-06

8 CZERWCA DZIEŃ WOLNOŚCI PODATKOWEJ 2019

8 CZERWCA DZIEŃ WOLNOŚCI PODATKOWEJ 2019

INFORMACJA PRASOWA CENTRUM IM. ADAMA SMITHA, Warszawa, 6 czerwca 201 9

 

Centrum im. Adama Smitha oblicza Dzień wolności podatkowej w Polsce od 1994 roku. 

W 2019 roku ...

środa, 2019-05-29

Koszty wychowania dzieci w Polsce 2019

 

INFORMACJA PRASOWA CENTRUM IM. ADAMA SMITHA

Warszawa, 30 maja 2019

KOSZTY WYCHOWANIA DZIECI 2019

 

Centrum im. Adama Smitha szacuje, że koszt wychowania jednego dziecka w Polsce w roku 2019 (do osiągnięcia osiemnastego roku życia) mieści się w przedziale od 200 do 225 tys. złotych, a dwójki dzieci od 370 do...

piątek, 2018-10-26

Informacja prasowa o stanie inicjatywy Centrum im. Adama Smitha w sprawie projektu ustawy dotyczącej podejmowania uchwał przez zgromadzenia wspólników przez Internet

W środę 10 października 2018 r. odbyło się spotkanie grupy roboczej złożonej z ekspertów Centrum im. Adama Smitha oraz przedstawicieli Kancelarii Prezydenta RP w sprawie projektu ustawy dotyczącego podejmowania uchwał przez zgromadzenia wspólników przez Internet.

Dyrektor Narodowej Rady Rozwoju, Samorządu i Inicjatyw Obywatelskich, Pan Paweł Janik wyraził podziękowanie...

niedziela, 2018-08-12

Mariusz Łuszczewski ekspertem ds. relacji indyjskich

Mariusz Łuszczewski decyzją zarządu Centrum jest nowym ekspertem ds. relacji indyjskich. Oficjalne wręczenie tytułu eksperta miało miejsce 8 sierpnia 2018 roku.

czwartek, 2019-06-06

8 CZERWCA DZIEŃ WOLNOŚCI PODATKOWEJ 2019

8 CZERWCA DZIEŃ WOLNOŚCI PODATKOWEJ 2019

INFORMACJA PRASOWA CENTRUM IM. ADAMA SMITHA, Warszawa, 6 czerwca 201 9

 

Centrum im. Adama Smitha oblicza Dzień wolności podatkowej w Polsce od 1994 roku. 

W 2019 roku ...

środa, 2019-05-29

Koszty wychowania dzieci w Polsce 2019

 

INFORMACJA PRASOWA CENTRUM IM. ADAMA SMITHA

Warszawa, 30 maja 2019

KOSZTY WYCHOWANIA DZIECI 2019

 

Centrum im. Adama Smitha szacuje, że koszt wychowania jednego dziecka w Polsce w roku 2019 (do osiągnięcia osiemnastego roku życia) mieści się w przedziale od 200 do 225 tys. złotych, a dwójki dzieci od 370 do...